Aslida, SOAP yozuvlari sog'liqni saqlash xodimlari tomonidan bemorning tibbiy yozuvlarini yozish va kerak bo'lganda boshqa tibbiyot xodimlariga ma'lumot berish vositasidir. Xususan, SOAP yozuvida to'ldirish kerak bo'lgan bir nechta bo'limlar mavjud, ya'ni Subyektiv (S), Ob'ektiv (O), Baholash (A) va Rejalashtirish (P) bo'limlari. Keyinchalik SOAP yozuvlari bir tibbiyot xodimidan ikkinchisiga o'tkazilishi sababli, uni to'ldirishda aniq va sodda tilni ishlatganingizga ishonch hosil qiling. Bemorning tashxisi va sog'lig'i haqida aniq ma'lumot berib, siz, shubhasiz, bemorga eng yaxshi davolanishiga yordam berasiz!
Qadam
5 -qismning 1 -qismi: Subyektiv qismni to'ldirish
Qadam 1. Bemorning alomatlarini so'rang
Bemorga shikoyatlarini aytib berishini so'rang, shunda ular boshdan kechirayotgan alomatlarni aniqlay oladi. Bemorning asosiy shikoyati haqidagi ma'lumotlarni o'rganing va uni darhol SOAP yozuvining yuqori qismiga qo'ying. Bemorning asosiy shikoyati yoki bosh shikoyati (KS) boshqa tibbiy xodimlarga bemorning ahvoli haqida SOAP yozuvida umumlashtirilgan tahlil qilishga yordam beradi.
- Sovun yozuvlarining sub'ektiv bo'limida siz bemor boshidan kechirayotgan har xil alomatlarni va bemor olgan davolanishning barcha shakllarini yozib olishingiz kerak.
- Bemorlarning umumiy tibbiy muammolaridan ba'zilari ko'krak og'rig'i, ishtahaning pasayishi va nafas qisilishi.
- Agar xohlasangiz, bemorning sherigi yoki qarindoshidan qo'shimcha ma'lumot so'rashingiz mumkin.
Maslahat:
Agar bemor birdaniga bir nechta alomatlardan shikoyat qilsa, ularning asosiy shikoyatini aniqlash uchun eng batafsil tavsifga ega bo'lgan simptomga ko'proq e'tibor bering.
Qadam 2. Bemorlardan foydali ma'lumot olish uchun OLDCHARTS qisqartmasidan foydalaning
Xalqaro tibbiyot olamida OLDCHARTS - bu tibbiy xodimlar tomonidan bemorlarga berilishi kerak bo'lgan savollarni eslab qoladigan mnemonik tizim. OLDCHARTSda umumlashtirilgan asosiy savollarni bergandan so'ng, bemorning javoblarini yozing, shunda SOAP yozuvlarini yaxshiroq boshqarish mumkin. Xususan, OLDCHARTS qisqartmasi:
- Boshlanishi: Bemor birinchi marta asosiy shikoyatni qachon his qilgan?
- Manzil: Bemorning asosiy shikoyati qayerda?
- Davomiyligi: Bemor bosh shikoyatni qancha vaqtdan beri his qiladi?
- Belgilar: Bemor bosh shikoyatini qanday ta'riflaydi?
- Yengillashtiruvchi yoki og'irlashtiruvchi omillar: Bemorning asosiy shikoyatini yaxshilaydigan yoki kuchaytiradigan omillar bormi?
- Radiatsiya: Bemorning asosiy shikoyati faqat bir nuqtada paydo bo'ladimi yoki ular vaqti -vaqti bilan paydo bo'ladimi?
- Vaqtinchalik naqshlar: Asosiy shikoyatlar har doim ma'lum vaqtlarda paydo bo'ladimi?
- Zo'ravonlik: 1-10 shkalada (10 eng yomoni), bemorning asosiy shikoyat shkalasi nima?
3 -qadam. Bemorning oila tarixi va/yoki tibbiy tarixini qo'shing
Bemorning oilasida tibbiy yoki jarrohlik tarixi borligini so'rang. Agar shunday bo'lsa, bemorga tashxis qo'yilgan sanani va/yoki operatsiyani bajargan shifokorning ismini kiriting. Bundan tashqari, genetik muammolar ehtimolini tasdiqlash yoki yo'q qilish uchun bemorning oilasida ham shunday holat bor yoki yo'qligini aniqlang.
Faqat bemor uchun muhim bo'lgan ma'lumotlarni kiritganingizga ishonch hosil qiling. Boshqacha qilib aytadigan bo'lsak, bemorning oilaviy tibbiy tarixini, agar ma'lumot ahamiyatsiz bo'lsa, kiritmang
Qadam 4. Bemor hozir qabul qilayotgan dori turini va/yoki turini kiriting
Asosiy shikoyatini davolash uchun retseptisiz yoki retsept bo'yicha qabul qilinadigan dorilar bor yoki yo'qligini so'rang. Agar mavjud bo'lsa, preparatning nomiga, preparatning dozasiga, preparatni qanday qabul qilishiga va preparatni qabul qilish chastotasiga e'tibor bering. Agar bemor bir nechta dorilarni qabul qilsa, ularni birma -bir yozib qo'ying.
Masalan, siz yozishingiz mumkin: Ibuprofen 200 mg har 6 soatda 3 kun davomida
5 -qismning 2 -qismi: Maqsadlarni to'ldirish
Qadam 1. Bemorning hayotiy belgilarini yozib oling
Bemorning pulsini, nafas olishini va tana haroratini tekshiring, so'ngra natijalarni SOAP yozuviga yozing. Agar natija me'yoriy chegaradan yuqori yoki past bo'lsa, natija haqiqatan ham to'g'riligini tekshirish uchun ikki marta tekshiring. Esda tutingki, hayotiy belgilarni o'lchash to'g'ri usul bilan amalga oshirilishi kerak, shunda boshqa tibbiy xodimlar buni bir qarashda darhol anglay oladilar.
SOAP yozuvining Maqsadlar bo'limi siz bemorlardan o'lchagan va to'plagan ma'lumotlarni bildiradi
2 -qadam. Jismoniy tekshiruv natijalaridan olgan har xil ma'lumotlarni yozing
Xususan, bemorning shikoyatlari sohasini o'rganing, shunda xavfsizlik bo'yicha batafsil natijalarni SOAP yozuviga yozib olishingiz mumkin. Bemorning alomatlarini yozishning o'rniga, fizik tekshiruv jarayonida ob'ektiv belgilarni qidiring. Oxir -oqibat, sovun yozuvlaringizning mazmuni haqiqatan ham aniq va toza ekanligiga ishonch hosil qilish uchun orqaga qayting, chunki ularni o'qishda boshqa tibbiy xodimlarni chalg'itmaslik kerak.
Masalan, "qorin og'rig'i" yozishning o'rniga, "bu joy bosilganda qorinning pastki qismidagi og'riq" deb yozishingiz mumkin
Maslahat:
Sovun yozuvining mazmuni toza va yaxshi boshqarilishi uchun o'z kuzatuvlaringizni alohida varaqqa yozib qo'yish tavsiya etiladi.
3 -qadam. Bemor tomonidan o'tkazilgan maxsus tekshiruvlar natijalarini sanab bering
Garchi bu haqiqatan ham shikoyatning og'irligiga bog'liq bo'lsa-da, sizga rentgen yoki kompyuter tomografiyasi (KT) kabi qo'shimcha testlarni o'tkazish kerak bo'lishi mumkin. Agar bemor qo'shimcha tekshiruvlar o'tkazsa, natijalar SOAP yozuviga kiritilganligiga ishonch hosil qiling, chunki u keyinchalik ularning davolanish jarayoniga ta'sir qilishi mumkin.
Boshqa tibbiy xodimlar ham ko'rishlari uchun skanerlash natijalarini, shuningdek laboratoriya fotosuratlari va/yoki bemorni tekshirish ma'lumotlarini ilova qiling
5 -qismning 3 -qismi: Baholash bo'limini to'ldirish
Qadam 1. Bemorning ahvolidagi har qanday o'zgarishlarni yozib oling
Agar bemor siz bilan maslahatlashgan bo'lsa yoki boshqa tibbiyot mutaxassisini ko'rgan bo'lsa, ehtimol ularning tibbiy tarixini yozadigan SOAP yozuvlari mavjud. Sizning keyingi vazifangiz - bemorning tibbiy shikoyatlaridagi o'zgarishlarni aniqlash, keyin bemorning oldingi davolash usullarining salbiy yoki ijobiy ta'sirini qayd etish.
Masalan, agar bemor ilgari antibiotiklar uchun retsept olgan bo'lsa, bemorda shish paydo bo'lishining kamayishiga e'tibor bering
2 -qadam. Bemorning tibbiy muammolarini ahamiyatiga ko'ra sanab bering
Agar bemorda birdaniga bir nechta shikoyatlar bo'lsa, ularni zo'ravonlik bo'yicha ro'yxatlashga harakat qiling, eng og'ir shikoyat ro'yxatning yuqori qismida. Agar eng jiddiy muammoni aniqlash qiyin bo'lsa, bemorni eng ko'p bezovta qiladigan shikoyatni so'rashga harakat qiling.
3 -qadam. Siz qo'ygan barcha tashxislarni sanab bering
Agar siz aniq bir tashxis topa olsangiz, uni darhol bemorning muammosi ostiga yozing. Agar har bir muammo boshqacha sababga ega bo'lsa, eng mumkin bo'lgan tashxisni qidirish uchun barcha sabablarni sanab bering. Keyin, eng ehtimol sababini taxmin qilish uchun Sub'ektiv va Ob'ektiv bo'limlarida keltirilgan ma'lumotlarni qayta o'qing.
Agar siz asosiy sababni aniqlashda qiynalayotgan bo'lsangiz, topgan barcha ma'lumotlaringizga asoslanib mantiqiy taxminlar qilishga harakat qiling
Maslahat:
Iloji bo'lsa, bir vaqtning o'zida bir nechta muammolarni qamrab oladigan bitta tashxisni aniqlang. Bir -biri bilan o'zaro ta'sir qilishi mumkin bo'lgan turli xil tibbiy sharoitlarni ham sanab bering.
4 -qadam. Har bir tashxisni aniqlashning sabablarini sanab bering, sub'ektiv va ob'ektiv bo'limlarida keltirilgan ma'lumotlarga asoslanib
Agar bemorda bir vaqtning o'zida bir nechta tashxis qo'yilgan bo'lsa, har qanday tashxis bir -biriga zid bo'lsa, maxsus eslatmalar berishni unutmang.
Har doim har bir tashxisning tavsifini berib turing, shunda boshqa tibbiyot xodimlari muayyan davolash usulini tanlash qarorining sabablarini bilishadi
5 -qismning 4 -qismi: Rejalashtirish bo'limini to'ldirish
Qadam 1. Bemor tomonidan bajarilishi kerak bo'lgan tekshiruvning barcha shakllari haqida ma'lumot qo'shing
SOAP yozuvining "Baholash" bo'limida yozgan tashxisni qayta o'qing va tashxisni tasdiqlash uchun qo'shimcha tekshiruvlar zarur yoki kerak emasligini aniqlang. Xususan, har bir tashxisga mos keladigan tekshiruvning barcha shakllarini ahamiyati bo'yicha sanab bering.
- Masalan, tibbiy muammoning asosiy sababini aniqlash uchun sizga kompyuter tomografiyasi yoki rentgen tekshiruvi kerak bo'lishi mumkin.
- Bemorga maxsus tekshiruv o'tkazilgandan so'ng, natijalar ijobiy yoki salbiy bo'lsa, bajarilishi kerak bo'lgan qadamlar haqida ma'lumot qo'shing.
Qadam 2. Bemor sinab ko'rishi kerak bo'lgan har qanday terapiya yoki davolash usulini yozing
Agar siz bemorni reabilitatsiyaga muhtoj deb hisoblasangiz, masalan, ruhiy yoki fizioterapiya yordamida, bu ma'lumotlarni kiritishni unutmang. Boshqa tomondan, agar bemorga faqat shifokor buyurgan dori -darmonlarni qabul qilish kerak bo'lsa, kerakli dori turini, davolanish dozasi va davomiyligini aytib bering.
Ba'zida, agar bemorning ahvoli etarlicha og'ir bo'lsa, jarrohlik muolajalarini o'tkazish kerak bo'ladi
Qadam 3. Agar kerak bo'lsa, mutaxassis bilan maslahatlashish uchun yo'llanmani qo'shing
Agar bemorga kerak bo'ladigan davolanish yoki davolanish turi sizning bilim sohangizga mos kelmasa, iltimos, bemor tashrif buyurishi kerak bo'lgan mutaxassis shifokorga yo'llanmani kiriting. Xususan, har bir tashxis uchun tegishli mutaxassisning ismini tavsiya eting, agar aniq sabab aniqlanmagan bo'lsa, bemor qayerga borishni bilishi uchun.
5 dan 5 qism: SOAP yozuv formatini o'rnatish
Qadam 1. Eslatmaning boshida bemorning yoshi, jinsi va shikoyatlarini sanab o'ting
SOAP yozuvining yuqori qismida bemorning yoshi va jinsini, so'ngra tibbiy shikoyatni yozing. Shunday qilib, boshqa tibbiyot xodimlari bemorning tibbiy tashxisini va mumkin bo'lgan davolanishni aniqlash uchun faqat sizning yozuvlaringizga qarashlari kerak.
Masalan, sovunli yozuvni ochish uchun "45 yoshli ayolning pastki qorin og'rig'i bor" deb yozishingiz mumkin
Qadam 2. SOAP yozuvidagi tarkibning tartibiga ishonch hosil qiling
Bu shuni anglatadiki, siz olgan barcha bemor ma'lumotlari sub'ektiv-ob'ektiv-baholash-rejalashtirish formatida yozilishi kerak. Shunday qilib, yozuvni o'qigan boshqa tibbiyot xodimlari yo'ldan adashmaydi. Agar xohlasangiz, jumla shaklida eslatma olishning o'rniga, o'q nuqtalarini ham ishlatishingiz mumkin. Qaysi format ishlatmasangiz ham, natijalar aniq, aniq va o'qilishi oson ekanligiga ishonch hosil qiling.
Asosan, SOAP yozuvlaridagi tarkibning tartibi Subyektiv-Ob'ektiv-Baholash-Rejalashtirish bo'lsa, kontentning shakli yoki uzunligi bo'yicha hech qanday qoidalar yo'q
Maslahat:
Siz foydalanadigan tibbiy qisqartmalar yoki jargonlarni hayotning barcha jabhalaridagi o'quvchilar tushunishi oson ekanligiga ishonch hosil qiling.
Qadam 3. SOAP yozuvlarini ish joyingiz talab qiladigan formatda yozing yoki yozing
Ko'pgina klinikalar SOAP yozuvlarini to'ldirish va tarqatish jarayonini soddalashtirish uchun onlayn shakllardan foydalangan holda raqamli yozuvlarni yuritish tizimidan foydalangan. Shunga qaramay, ba'zi joylar xodimlardan SOAP yozuvlarini qo'lda yaratishni talab qiladi. Natijalarni boshqarishni osonlashtirish uchun har doim ish joyingiz talab qiladigan formatga rioya qilganingizga ishonch hosil qiling.
Maslahatlar
Aslida, SOAP yozuvlarini yozishning uzoq yoki qisqa chegarasi yo'q. Eng muhimi, eslatmada barcha kerakli ma'lumotlar bo'lishi va o'qilishi oson bo'lishi kerak
Ogohlantirish
- Tushunarli va o'qilishi oson bo'lishi uchun barcha bo'limlarni SOAP yozuvida joylashtiring. Shunday qilib, siz yaratgan bemorning tibbiy ma'lumotnomasini o'qiyotganda, boshqa odamlar adashmaydi.
- Boshqalar sizning SOAP yozuvlaringizni o'qiyotganda chalkashib ketmasliklari uchun, unda juda ko'p qisqartirish yoki qisqartmalar ishlatmang.
